人間ドック・がん検診・各種予防接種 受診料助成申請書

※「*」の項目は必須です。入力漏れの無いようにお願いします。

申 請 日 *

会員番号 *

会員氏名 *

メール
アドレス *

メール
アドレス
（確認）*

下記のとおり、領収証（検診名等及び会員氏名が明記されたもの）を添えて助成金を申請・請求します

 

1．申請金額

申請金額 * 円

2．受診年月日

受診開始日 *

受診終了日 *

3．受診機関

受診機関 *

4．受診内容

受診内容 *

※通常の「診察」（健康保険証利用）は、原則的に助成の対象になりません
※がん検診は、年度内1会員につき1科目1回で合計3科目まで申請可

5．指定振込口座

金融機関名 *
金融機関種類 *
本/支店名 *
本店支店区分 *
口座種別 *
口座番号 *
口座名義 *
（全角カタカナ）

6．証明書類添付

※証明書類となる領収証には、「会員氏名」と「受診内容」の記載が必要です（記載漏れ・不備は受付不可）
※「受診内容」が明細書等に記載されている場合には、そちらも添付してください

＜ファイル選択時のご注意＞
※「証明書類1」は必須項目です。「証明書類1」から順にご利用ください。
※ 対応ファイル形式は、JPEG、PNG、GIF、PDF。

証明書類（領収証）選択・添付
＜画像ファイル・PDFファイル＞
証明書類１*： ×
証明書類２ ： ×
証明書類３ ： ×

 

 

＜提出前に以下の内容を再度確認してください＞
※確認済みのチェックを入れてください。チェック漏れの場合は申請できません

証明書類（領収証等）には「会員氏名」と「受診内容」が記載されています
申請内容に入力漏れや添付漏れはありません
受診料支払や助成金受取が、事業所とりまとめではありません
申請内容に不備があった場合には、申請を取り下げます
書類不備や対象外となる場合は、特に連絡なく申請不受理として取り扱われることに同意した上で申請します